1xBET-中国医疗器械行业协会 - 医保局发文！医用耗材使用规则，迎来“巨变”

方才（11月6日），国度医疗保障局办公室发布了《关在展开医保经办全流程智能审核试点工作的通知》，明白将在北京市、天津市、河北省、辽宁省、浙江省、湖南省、重庆市等七个试点省市推动医保智能审核"三库"（常识库、法则库、模子库）扶植。

通知指出，将在药品目次同一的根本上，开辟全国通用型药品常识库与用药合规性法则，摸索耗材与医疗办事利用合规性审核法则，成立健全常识与法则制订-验证-下发-利用-更新机制，推动全国费用审核尺度同一，笼盖周全。

毫无疑问，全国药品、耗材利用审核“法则”将迎来庞大变更。

原文以下：

为增强医保经办全流程智能审核利用，鞭策医保经办智能审核法则库、常识库与模子库扶植，增强经办审核向事前事中前移，晋升经办审核能力，鞭策智能审核迈向新程度，实现经办工作提质增效，国度医保局肯定北京市、天津市、河北省、辽宁省、浙江省、湖南省、重庆市医疗保障局为试点单元，展开医保经办全营业流程智能审核试点工作。现将有关事项通知以下：

1、工作方针

依托全国同一的医保信息平台，聚焦医保经办各营业流程，推动全营业全流程智能审核工作。整合智能审核系统功能扶植，推动人工智能手艺在经办审核工作中利用，摸索开辟经办智能审核常识库、法则库、模子库，成立全国通用型常识、法则与模子，推动各地审核尺度与流程同一。总结推行可复制、可鉴戒的经验、尺度和模式，同步成立“处所摸索立异、国度评估推行”的立异利用新模式，切实晋升全国医保经办审核能力，鞭策基金平安关隘前置，实现医保基金平安、高效、可延续运行。

2、工作内容

（一）连系现实启动试点工作。

试点省分按照现实环境，连系当地优势和特点，依照经办智能审核场景规模（详见附件），从功能优化、审核模子、智能报表等内容当选取部门推动试点工作：拔取系统功能优化作为试点内容的，要摸索完美经办费用审核流程，整合优化智能审核系统功能，实现智能审核功能嵌入经办环节，增进系统功能易用好用；拔取审核模子制订作为试点内容的，可从营业打点、待遇享受、和谈治理、两定结算等全营业环节当选取部门种别场景开辟，慢慢推动成立审核法则全营业流程笼盖。

摸索成立智能审核政策、药品、耗材、办事项目常识库，开辟DRG/DIP付费、门诊慢特病等智能审核法则，知足付出体例鼎新、即时结算等鼎新使命需要；拔取经办智能报表作为试点内容的，要完美经办数据专区，明白经办营业数据尺度内在，开辟完美智能报表功能，成立多维度数据主题，实现数据报表自界说拓展。提高数据阐发提取效力。若意愿的试点内容不在试点规模的，应提早与国度局沟通确认。

（二）试点功效国度层面转化。

一是增强环境交换。试点省分应成立回首复盘机制，每个月反馈一次定见，聚焦试点进程发现的问题难点、解决体例，总结试点阶段性陈述报送国度局。

二是增强功效报送。试点省分连系拔取的试点内容和进展环境，将颠末当地现实经办验证后的功效，如智能审核功能具体营业需求文本、智能审核常识库法则库、智能数据报表东西等，报送国度局。

三是国度摆设验证。国度局将依托国度医保信息平台，连系各地试点经验，设计重构智能审核系统功能架构，推动各地智能审核功能整合优化。搜集试点省分智能审核常识、法则与模子，成立全国智能审核常识库、法则库、模子库架构，依托国度平台归集全国营业数据，展开常识与法则验证，发现疑点数据由各地核实，为全国经验推行打好根本。

（三）验证可行经验全国推行。

一是处所法则转化。颠末试点省分实践查验、成效显著的智能审核常识与法则，国度局将优进步前辈行国度平台摆设验证。

二是成立国度智能审核“三库”。基在各地试点功效，成立国度经办智能审核常识库、法则库，笼盖参保挂号、待遇审核、联网报销、两定结算、异地就诊、生育保险、和谈治理等全医保经办营业场景。在药品目次同一的根本上，开辟全国通用型药品常识库与用药合规性法则，摸索耗材与医疗办事利用合规性审核法则，成立健全常识与法则制订-验证-下发-利用-更新机制，推动全国费用审核尺度同一，笼盖周全。

3、时候放置

启动试点（2025年10月-2025年11月）：试点省分连系当地现实环境，选择试点内容，拔取省内2-3个地域作为试点地域。试点直辖市在全市展开试点工作。编制试点工作方案，明白试点内容、试点地域、内部门工、重点使命、时候路径，指定试点工作联系人，在11月20前报送国度医保局。

未在本次试点规模内的省分，可连系当地环境自愿选择在省内展开相干试点工作，并报国度局存案。

试点推动（2025年11月-2027年3月）：试点省分依照工作方案展开试点，按月按期向国度局报送试点阶段性陈述，总结试点经验和坚苦堵点。将试点有关功效（如系统营业需求、智能审核常识库法则库等），即时报送国度医保局。

总结推行（2027年4月-2027年12月）：国度局总结相干省分试点工作环境，梳理优异经验，全国推行。扩年夜试点规模，将更多场景、更多省分纳入试点规模。国度层面成立医保经办全营业全流程智能审核系统，成立健全智能审核常识库、法则库和经办审核模子库，下发各地利用。

4、保障办法

（一）组织保障。

试点地域要增强部分内部协同，明白使命分工，专人推动试点工作。同时成立与当地年夜数据、公安等部分的协同机制，构成工作协力。成立环境调剂机制，加速试点工作推动速度。增强与国度局沟通协同，加速试点经验功效转化。

（二）手艺保障。

试点地域要充实操纵人工智能、年夜数据手艺，优化智能审核常识库、法则库利用，提高常识、法则正确性和更新效力。推动经办数据治理，成立健全经办数据质量校验机制，不竭晋升数据质量，为试点工作夯实数据根本。

（三）平安保障。

试点地域在推动试点进程中，要严酷数据平安治理，在展开数据筛查、阐发、利用进程中，落实审批治理职责，依照“最小化”原则，增强数据拜候权限节制，做好敏感数据脱敏，确保数据利用进程可追溯。

附件：医保经办全流程智能审核试点规模（见文末）

来历：国度医保局